Comment diagnostiquer la spondyloarthrite ?

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Les critères diagnostiques des spondyloarthrites ont été définis par un groupe d’experts internationaux. 

Les manifestations cliniques qui orientent vers le diagnostic de spondyloarthrite :

Le diagnostic de spondyloarthrite peut être évoqué devant différents signes cliniques, qui ne sont pas toujours présents :

• des douleurs inflammatoires de la colonne vertébrale, des articulations sacro iliaques,
• des douleurs inflammatoires d’une enthèse périphérique ou d’une articulation des membres, ou des arthrites qui touchent les plus souvent les articulations des membres inferieurs
• des signes extra-articulaires cutanées, digestifs ou oculaires,
• des antécédents  familiaux de spondyloarthrite.

Les arguments du diagnostic :

La recherche du HLA B27

La recherche peut être faite au début, quand on suspecte la maladie. Il n’y a aucune utilité à faire cette recherche plus d’une fois car on ne change pas de gènes avec le temps. Le gène HLA B27 est présent sans avoir la maladie ou absent chez des patients qui souffrent de spondyloarthrite. Il n’est pas utile de demander cet examen en l’absence de manifestations cliniques d’orientation vers la maladie. 

La recherche d’une inflammation de l’articulation sacro-iliaque :

La radiographie du bassin et des sacro-iliaques (figure 1) : l’atteinte des sacro-iliaques à la radiographie est tardive. Elle apparaît plusieurs années après le début des symptômes. Les bords normalement bien réguliers de ces articulations deviennent irréguliers (érosions) et l’os normalement transparent devient blanc (condensation). À terme, les berges des articulations peuvent disparaitre complément, avec une fusion des surfaces articulaires.

Fig. 1 Radiographies des articulations sacro-iliaques au cours d’une spondyloarthrite. On peut voir,
tardivement des érosions des bords de l’articulation (aspect irrégulier) qui évoluent vers la disparition de l’articulation. 

L’IRM des sacro-iliaques (figure 2) : elle permet d’évaluer précocement l’inflammation et la présence des signes structuraux (érosions, condensation).

Fig. 2 L’IRM des sacro-iliaques montre précocement l’inflammation de l’articulation et elle est
utilisée pour le diagnostic.

Scanner des articulations sacro-iliaques (figure 3) : le scanner permet d’évaluer la destruction ou l’ossification sur les zones d’enthèses, mais il ne permet pas d’évaluer l’inflammation. Le scanner est utile pour évaluer les séquelles de la maladie de façon plus précise et plus précoce que la radiographie. Toutefois, comme pour les radiographies, les atteintes sont tardives et le scanner n’a pas d’intérêt pour un suivi systématique.

Figure 3 : Scanner des articulations sacro-iliaques. Comme les radiographies, le scanner montre
les atteintes osseuses souvent tardives, mais ne montre pas l’inflammation précoce.
Bassin vu en scanner : en haut, spondyloarthrite ankylosante, en bas, aspect normal.

Exploration des atteintes de la colonne vertébrale :

Le plus souvent, les atteintes de la colonne vertébrale apparaissent après l’atteinte des articulations sacro-iliaques. Au niveau de la colonne et à la radiographie, on recherche des ossifications des ligaments (syndesmophytes). Ces ossifications touchent le plus souvent une ou deux vertèbres et rarement une partie plus importante de la colonne (figure 4).

Fig. 4 Radiographies du rachis de face et de profil. Dans la spondyloarthrite axiale, le risque est une évolution possible
vers l’enraidissement (ankylose) du rachis quand les syndesmophytes sont apparus sur toute la colonne vertébrale.

Les explorations des articulations périphériques :

L’échographie  et l’IRM ​ peuvent avoir un intérêt pour diagnostiquer des atteintes des articulations périphériques, lorsque la radiographie est normale et pour voir l’inflammation des enthèses ou les arthrites (figure 5).

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Fig. 5 Atteinte du talon dans les spondyloarthrites. Les zones d’enthèses inflammatoires possibles
concernent la zone d’insertion du tendon d’Achille (en arrière du talon) ou celle de l’aponévrose plantaire (voute plantaire).

Si ces images radiographiques sont parfois utiles au diagnostic, il faut savoir qu'elles apparaissent souvent en retard par rapport aux premiers symptômes. Par ailleurs, elles ne se modifient pas de façon suffisamment sensible pour apprécier une amélioration ou l'efficacité d'un traitement.