Comment se traite aujourd’hui la polyarthrite rhumatoïde ?

La prise en charge de la polyarthrite rhumatoïde (PR) doit être pluridisciplinaire, précoce et adaptée à l’inflammation . Elle a pour objectif de stopper l’évolution de la maladie, d’empêcher la destruction des articulations et de permettre la rémission.

 

Elle comporte différents traitements :

• Médicamenteux :

  • les traitements de fond pour contrôler la maladie,

  • le traitement symptomatique de la douleur.

• Non médicamenteux.

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De quels moyens disposons-nous pour traiter la PR ?

Les moyens du traitement de la polyarthrite comportent :

• Des traitements de la douleur et de l’inflammation ,

• Des traitements de fond pour traiter la maladie générale,

• Des traitements locaux pour une articulation douloureuse,

• Une réadaptation fonctionnelle personnalisée, un soutien psychologique, une aide sociale

• L’éducation thérapeutique des patients (ETP).

Quelle est la stratégie thérapeutique devant une PR ?

Dans tous les cas, au début de la maladie et le plus tôt possible, l’important est de mettre en place un traitement de fond pour traiter la maladie générale. Le premier traitement utilisé est en règle générale le méthotrexate, plus rarement le léflunomide, la sulfasalazine ou l’hydroxychloroquine.  
Les traitements de fond ont un délai d’action retardé, qui peut mettre plusieurs semaines à apparaître (4 à 6 semaines). Des traitements symptomatiques pourront être prescrits en attendant son efficacité. À terme, si le premier traitement de fond n’est pas suffisant, d’autres traitements peuvent être utilisés, comme les biothérapies ou des associations de traitements de fond.
Le suivi est très important, car il permet d’évaluer l’efficacité et la tolérance du traitement et de l’ajuster si nécessaire. 
Parallèlement aux traitements médicamenteux est mise en place une activité physique régulière, ainsi que des mesures non médicamenteuses adaptées aux besoins de chaque patient : aide sociale, ergothérapeute, psychologique, professionnelle, Éducation thérapeutique, etc.

Traitement général de la PR 

Les traitements symptomatiques : 

Il comprend l’utilisation d’un antalgique et d’un anti-inflammatoire qui peut être non stéroïdien ou stéroïdien (cortisone). 

Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)

Les AINS sont très nombreux et ont prouvé leur efficacité dans la PR. Leur efficacité sur la douleur et l’inflammation se manifeste rapidement en quelques heures ou quelques jours. Ils sont classés en différentes familles chimiques. Il n’y a pas de traitement supérieur à un autre, mais chaque patient a une sensibilité particulière aux AINS. Il faut parfois changer pour trouver celui qui est le plus efficace et le mieux toléré. Les AINS se prennent le plus souvent au cours des repas. L’horaire des prises est important pour obtenir une efficacité maximale au moment où les douleurs sont les plus importantes. (Exemple : prendre un AINS au coucher pour éviter d’être réveillé en fin de nuit par les douleurs.)

Les corticoïdes :

Les corticoïdes sont utiles dans la PR, en cas d’efficacité insuffisante ou de contre-indications aux AINS. Les corticoïdes à petites doses (environ 0,1 mg/kg) ont une action puissante sur la douleur et l’inflammation des articulations. La voie orale est le plus souvent utilisée, sous la forme de comprimés de prednisone ou prednisolone en une ou deux prises par jour, en privilégiant la prise matinale. Selon l’efficacité du traitement de fond de la Polyarthrite Rhumatoïde (PR) sur l’évolution de l’inflammation, les corticoïdes seront diminués progressivement jusqu’à l’arrêt ou une dose minimale efficace. L’utilisation de plus fortes doses est réservée aux complications de la maladie.
Un autre moyen d’utiliser les corticoïdes est de les administrer directement dans l’articulation, il s’agit des infiltrations.
Les corticoïdes sont très efficaces, mais ils présentent également des inconvénients. Les effets indésirables seront d’autant plus importants que la dose totale reçue au fil des mois ou des ans est élevée. IL est préférable de les prendre sur une période la plus courte possible en attendant que le traitement de fond soit efficace.

Les traitements de fond de la PR

Les traitements de fond ont pour rôle de ralentir, voire d’arrêter les anomalies de l’inflammation responsables de la progression de la maladie : il s’agit du traitement de la cause de la maladie.
Ces traitements ont tous la particularité d’agir lentement. Leur efficacité ne peut être observée qu’après au moins 6 voire 12 semaines de traitement.
Tous les traitements présentent des effets indésirables qu’il faut connaître et surveiller.

Les traitements de fond chimique :

Pour tous les traitements de fond, l’efficacité apparaît en 6 à 12 semaines et une surveillance biologique régulière est nécessaire.

Le méthotrexate : qu'est-ce que c'est ? 

Le méthotrexate est le traitement de fond le plus utilisé dans la Polyarthrite Rhumatoïde (PR) depuis plus de 30 ans. Initialement développé comme anticancéreux, il est utilisé avec succès dans la Polyarthrite Rhumatoïde (PR) à petites doses hebdomadaires d’environ 0.3 mg/kg administrées en comprimés ou en piqûres (sous-cutanées le plus souvent).

La sulfasalazine : qu'est-ce que c'est ?

C’est un médicament qui se prend en comprimés, deux à trois fois par jour. Les doses sont les plus souvent introduites progressivement, en raison du risque rare d’allergie. La prise chez la femme enceinte est possible.

Le léflunomide : qu'est-ce que c'est ?

Le léflunomide est un traitement de fond chimique de la Polyarthrite Rhumatoïde (PR) qui se prend en comprimé (20 mg ou 10 mg), une fois par jour. Une surveillance biologique est également nécessaire. Des troubles digestifs sont possibles.

L’hydroxychloroquine : qu'est-ce que c'est ?

C’est un traitement de fond chimique, utile dans les formes débutantes de la maladie ou en association avec d’autres traitements de fond. Une surveillance ophtalmologique est nécessaire. Ce traitement est tout à fait compatible avec un désir de maternité ou de paternité.

Les traitements de fond biologiques ou biothérapies

Les biothérapies ont une efficacité remarquable sur l’inflammation articulaire et sur la progression des lésions radiologiques. Ils peuvent conduire à une rémission, mais ils ne guérissent pas la PR. Leur effet est suspensif, c’est-à-dire que la maladie réapparaît habituellement à l’arrêt du traitement.
Les biothérapies sont utilisées en cas d’inefficacité des traitements de fonds chimiques classiques, en l’absence de contre-indications à leur utilisation. Ils sont souvent utilisés en associations avec les traitements de fond chimiques.
Les biothérapies actuellement sur le marché en rhumatologie peuvent être utilisées dans la PR, en cas d’échec au méthotrexate. 

Il s’agit des anti-TNF, du Tocilizumab, de l’Abatacept et du Rituximab . Ils doivent être associés au méthotrexate  (ou tout autre traitement chimique). Aujourd’hui sont commercialisés 5 produits dirigés contre le TNF-alpha et prescrits dans la Polyarthrite Rhumatoïde (PR) : l’infliximab, l’adalimumab, l’étanercept, le certolizumab, le golimumab. Le choix du traitement dépend d’un certain nombre de critères et notamment du choix du médecin et du patient.

Quand utilise-t-on les traitements locaux  ?

On utilise les traitements locaux lorsqu’une articulation reste douloureuse et /ou gonflée alors que le reste de la maladie est bien contrôlée.

Plusieurs possibilités se discutent par : les ponctions/infiltrations, les synoviorthèses, les synovectomies chimiques (synoviorthèses) ou chirurgicales et enfin la chirurgie. On commence par les techniques les moins invasives (les infiltrations).